Alta de médico especialista

Datos de contacto

Nombre: Apellidos:
Correo electrónico: confirme correo:
Teléfono: Prefijo:   

Datos del especialista

Número de colegiado Especialidad
Centro de trabajo
(indicar en el cuál trata pacientes de Stickler)

Datos de acceso a la plataforma

Nombre de usuario:
Contraseña: repetir:

La contraseña deberá contener un mínimo de 8 caracteres (sólo letras y números) con al menos una letra y un número

LOPD

De conformidad con lo establecido por la LO 15/1999 de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa de que los datos personales que suministren, se incorporarán a una base de datos informática, titularidad de la Asociación Española de Stickler, con domicilio en la calle Estacada, 41 - 06470 - Guareña, con la finalidad de gestionar el registro de pacientes afectados del Síndrome de Stickler.


El usuario otorga su consentimiento para el tratamiento confidencial de los citados datos, con estas finalidades pudiendo ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, dirigiéndose por escrito, con la referencia "baja paciente Síndrome de Stickler", a la dirección de la Asociación, en la dirección arriba indicada, o a través de la dirección de correo electrónico registro@sindromedestickler.org.


Acepto las condiciones de la plataforma.